Błąd ludzki – lepiej zdyscyplinować pracowników czy udoskonalić system?

Błąd ludzki w świecie zarządzania jakością jest często podawaną przyczyną problemów, ale rzadko rozumianą dogłębnie. Zbyt często zespoły rozwiązujące problemy skupiają się tylko na błędach mechanicznych lub lukach proceduralnych, pomijając krytyczną rolę ludzkiego zachowania. Jednak wiele niepowodzeń wynika z ludzkich wyborów, decyzji lub zaniedbań.

Aby naprawdę rozwiązać przyczyny źródłowe, specjaliści ds. jakości muszą zrozumieć nie tylko to, co poszło nie tak, ale także dlaczego poszczególne osoby działały w określony sposób. Ta perspektywa jest zgodna z kluczowymi oczekiwaniami w standardach, takich jak ISO 9001 i IATF 16949, które kładą nacisk nie tylko na korektę, ale i zapobieganie poprzez systemowe zrozumienie. Niniejszy artykuł wprowadza ustrukturyzowane podejście do analizy błędów ludzkich (ang. Human Error Analysis – HEA), wyjaśniając, kiedy należy ją używać, jak ją stosować i dlaczego jest ona niezbędna do zrównoważonego rozwiązywania problemów.

Czym jest analiza błędów ludzkich?

Human Error Analysis (HEA) to systematyczne badanie błędów popełnianych przez jednostki podczas wykonywania zadań. Zamiast przypisywać winę, stara się zidentyfikować czynniki systemowe i ukryte warunki, które umożliwiły te błędy.

Błędy ludzkie można podzielić na trzy główne kategorie:

Identyfikując charakter błędu i czynniki go warunkujące, HEA wspomaga projektowanie systemów, które zmniejszają prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia błędu.

Co powoduje błędy ludzkie?

Błędy rzadko są spowodowane lenistwem lub niekompetencją. W większości przypadków ludzie robią, co mogą, w wadliwych systemach. Typowe czynniki przyczyniające się do błędów ludzkich obejmują:

• Niejasne lub zbyt skomplikowane instrukcje dotyczące pracy.
• Nadmierne wykonywanie wielu zadań na raz lub rozpraszanie uwagi przez czynniki zewnętrzne.
• Zmęczenie, presja czasu lub stres emocjonalny.
• Niewystarczające przeszkolenie lub nadzór.
• Słabo zdefiniowane role i obowiązki.

Zrozumienie tych czynników umożliwia organizacjom rozwiązanie problemów leżących u ich podłoża, zamiast skupiać się na pojedynczych osobach.

UWAGA: Pracownicy pracują tak, jak im zaprojektowaliśmy stanowisko pracy. Chociażby dlatego w metodach problem solving nie akceptuje się dla analizy przyczyn źródłowych wskazania na „błąd ludzki”. Błąd ludzki stanowi bowiem efekt rozwiązań systemowych.

Jak stosować analizę błędów ludzkich w rozwiązywaniu problemów

Włączenie HEA do ram rozwiązywania problemów, takich jak 8D, A3 lub QRQC, zwiększa głębię analizy przyczyn źródłowych. Poniżej prezentujemy ustrukturyzowane podejście do analizy błędów ludzkich w rozwiązywaniu problemów:

1. Zaplanuj proces: Udokumentuj sekwencję działań prowadzących do błędu.
2. Przeprowadź wywiad z zaangażowanym personelem: Podejdź z ciekawością, nie obwiniaj. Uchwyć ich zrozumienie wydarzeń.
3. Klasyfikuj typ błędu: Użyj taksonomii błędów (opartej na umiejętnościach, regułach lub wiedzy), aby określić problem.
4. Zbadaj czynniki systemowe: Przeanalizuj warunki, które miały wpływ na zachowanie (narzędzia, środowisko, presja).
5. Weryfikacja poprzez „triangulację”: weryfikacja wyników z danymi, bezpośrednimi obserwacjami i informacjami uzyskanymi od osób trzecich.
6. Wdrażaj zmiany na poziomie systemu: Wyjdź poza szkolenia, aby zająć się przyczynami źródłowymi w środowisku pracy i strukturze organizacyjnej. Skuteczne zmiany na poziomie systemu mogą obejmować przeprojektowanie interfejsów w celu zapobiegania nieprawidłowym danym wejściowym, uproszczenie lub standaryzację instrukcji roboczych, automatyzację powtarzających się zadań, dodawanie narzędzi do zarządzania wizualnego w czasie rzeczywistym, poprawę układu i ergonomii oraz wyjaśnienie ról i kanałów komunikacji. Te interwencje nie tylko zmniejszają prawdopodobieństwo wystąpienia błędu ludzkiego, ale także zwiększają stabilność procesu i wydajność pracowników.

Przykład: Błędy w etykietowaniu na linii produkcyjnej

Dostawca części samochodowych montował części, umieszczał je w zestawach (sekwencyjne komponenty dla każdego unikalnego pojazdu) i błędnie je oznaczał, podając nieprawidłowe numery części. Początkowe środki zaradcze koncentrowały się na przeszkoleniu personelu, ale błędy nadal występowały. Głębsza analiza HEA ujawniła następujące informacje:

• Interfejs HMI (ang. Human Machine Interface) umożliwia ręczny wybór numeru części etykiety bez potwierdzenia.
• Przełożeni, pod presją wyników, rutynowo pomijali etapy weryfikacji.
• Procedury operacyjne (SOP) były nieaktualne i niespójne.

Jakie jest rozwiązanie? Przeprojektowanie interfejsu, który wymagał weryfikacji kodów kreskowych, zaktualizowanie procedur operacyjnych zgodnych z najlepszymi praktykami i coaching kierownictwa.

Rezultat: Zero pomyłek etykiet i brak dalszych zakłóceń dla klienta.

Pytania, które należy rozważyć:

Czy błąd ludzki nie jest po prostu wynikiem nieuwagi?

Niezupełnie. Większość błędów wynika z problemów systemowych, które wpływają na uwagę, pamięć lub podejmowanie decyzji. HEA pomaga zrozumieć i rozwiązać te problemy.

Czy zawsze powinniśmy brać pod uwagę błąd ludzki w rozwiązywaniu problemów?

Tak, zwłaszcza gdy ludzie odgrywają rolę w procesie. Ignorowanie czynników ludzkich często oznacza pominięcie prawdziwej przyczyny źródłowej.

I pytanie tytułowe naszego artykułu – lepiej zdyscyplinować pracowników czy udoskonalić system?

Systemy powinny być zawsze na pierwszym miejscu. Podczas gdy odpowiedzialność ma znaczenie, odporne systemy zmniejszają możliwość wystąpienia błędu. W tym artykule podajemy konkretne wskazówki ulepszeń.

Najlepsze praktyki analizy błędów ludzkich

• Promowanie „Kulturę Sprawiedliwości”, która zachęca do otwartości przy jednoczesnym zachowaniu odpowiedzialności.
• Szkolenie inżynierów i menedżerów na temat typologii błędów ludzkich.
• Włączenie HEA do analizy FMEA oraz przeglądów Planu Kontroli.
• Korzystaj z formalnych narzędzi, takich jak System Analizy i Klasyfikacji Czynników Ludzkich (ang. Human Factors Analysis and Classification System – HFACS), aby kierować ocenami.

Posłuchaj naszego podcastu

Podsumujmy!

Błąd ludzki nie jest punktem końcowym dochodzenia — to początek zrozumienia głębszych luk w zabezpieczeniach systemu. Poprzez integrację myślenia o czynnikach ludzkich z procesami jakościowymi organizacje uzyskują potężne spostrzeżenia i skuteczniejsze rozwiązania, takie jak Error Proofing. Z czasem prowadzi to do wymiernych korzyści, takich jak obniżony koszt złej jakości (COPQ), lepsza zgodność z wymogami regulacyjnymi i klienta oraz bardziej odporna kultura operacyjna w celu zapewnienia satysfakcji klienta.

Chcesz budować silniejsze, odporne na błędy procesy?

W Qualitywise oferujemy usługi szkoleniowe i konsultingowe, które wyposażają zespoły w narzędzia do analizowania i łagodzenia błędów ludzkich. Niezależnie od tego, czy rozwiązujesz problem produkcyjny, czy opracowujesz solidne systemy, pomagamy Ci dotrzeć do prawdziwej przyczyny.

Zapraszamy na szkolenie Human Error Analysis, na którym szczegółowo poznasz przydatność wpływu analizy błędów ludzkich na rozwiązywanie problemów.

Mamy nadzieję, że ten artykuł wydał Ci się interesujący. Jeśli chcesz otrzymywać nasze artykuły bezpośrednio do swojej skrzynki pocztowej, zapisz się na newsletter!

Dziękujemy za Twoją obecność.

Christopher Scott

Dla osób chcących dowiedzieć się więcej:

IATF 16949:2016, Wymagania wobec systemów zarządzania jakością w produkcji seryjnej oraz produkcji części zamiennych w przemyśle motoryzacyjnym, wydanie 1, 2016

Wszystkie treści zawarte na stronie qualitywise.pl są prywatną interpretacją ogólnie dostępnych informacji. Jakakolwiek zbieżność opisanych sytuacji z osobami, organizacjami, firmami jest przypadkowa. Treści przedstawione na stronie qualitywise.pl nie prezentują poglądów jakichkolwiek firm czy też instytucji.