Łańcuch błędu pojawia się w kontekście zarządzania ryzykiem. O zarządzaniu ryzykiem można mówić tylko wtedy, gdy zostanie ono skwantyfikowane. W zależności od rodzaju ryzyka mają zastosowanie różne jego miary (np. rozproszenia, wrażliwości) oraz metody analizy (np. ilościowe, jakościowe). Odnosząc się do jego ilościowej definicji będzie ono tym większe, im bardziej zostanie przekroczona granica tolerancji oraz im większe będzie prawdopodobieństwo zajścia zdarzenia. Więcej informacji o zarządzaniu ryzykiem znajdziesz w artykule tutaj.
Szybkie przypomnienie – co to jest ryzyko?
Norma ISO 9000:2015 w punkcie 3.7.9 definiuje ryzyko jako „wpływ niepewności”. W dalszej części definicji ryzyko jest określone szczegółowiej jako „wpływ niepewności powodującej odchylenie od oczekiwań”. Niepewność natomiast określa jako „stan, (…), brak informacji związanej ze zrozumieniem lub wiedzą na temat zdarzenia, jego następstw lub prawdopodobieństwa”.
Ryzyko zatem jest często przedstawiane jako kombinacja następstw zdarzenia i związanego z nim prawdopodobieństwa wystąpienia. Takie podejście można właśnie zaobserwować w jednym z narzędzi do zarządzania ryzykiem, a mianowicie w FMEA. W metodzie tej ryzyko jest kwantyfikowane na podstawie dotkliwości, występowania i wykrywania ocenianych w 10-stopniowej skali.
FMEA wg AIAG-VDA
Pojęcie łańcucha błędów pojawia się w nowym wydaniu FMEA z 2019 roku. Nowy podręcznik integruje dwa podejścia: AIAG i VDA FMEA. Został on opracowany przez globalny zespół ekspertów merytorycznych OEM i dostawców Tier 1. FMEA Projektu/Procesu/MSR to analityczna metodologia analizy systemu i funkcji zarówno dla produktu i procesu. Podręcznik nie definiuje wymagań, wyjaśnia jedynie kroki, procedury, narzędzia niezbędne do technicznego stworzenia FMEA.
Jakie są jego najważniejsze elementy?
- nowe podejście 7-etapowe do opracowywania FMEA,
- znacząco zmienione tabele dotkliwości, występowania i wykrywania (SOD),
- nowa metodologia Priorytetów Działania (AP) i Tabele określające priorytety Ryzyka jako Wysokie, Średnie, Niskie
- rezygnacja z RPN = risk priority number.
Łańcuch błędu – czego dotyczy?
W przypadku FMEA (Failure Mode and Effects Analysis), który jest narzędziem zarządzania jakością, łańcuch błędu (ang. „Failure chain”) to ciąg zdarzeń, które mogą prowadzić do pojawienia się potencjalnych wad lub niezgodności w produkcie lub procesie. W ramach FMEA, możliwe jest skonstruowanie łańcucha błędu, który opisuje, jak kolejne czynniki mogą prowadzić do powstania wady lub niezgodności.
Gdybyśmy graficznie chcieli przedstawić łańcuch błędu jak robi FMEA wyglądałby on tak:
Takie podejście w sposób bardzo prosty pozwala na zidentyfikowanie kluczowych punktów, w których należy podjąć działania korygujące w celu minimalizacji ryzyka wystąpienia błędów i zapewnienia wysokiej jakości.
W ten sposób, analiza łańcucha błędu w ramach FMEA pozwala na systematyczne identyfikowanie potencjalnych problemów w procesie oraz na ich rozwiązywanie na wczesnym etapie, co przyczynia się do poprawy jakości końcowego produktu lub usługi.
Łańcuch błędu w FMEA wg AIAG-VDA
Oto przykładowa tabela błędów dla produkcji samochodów. Tabela ta przedstawia 7 różnych błędów, które mogą wystąpić w produkcji samochodów. Dla każdego błędu w tabeli podano przyczynę jego powstania oraz skutek, czyli typowe elementy analizy błędów.
UWAGA: w tabeli na potrzeby łatwego zrozumienia idei łańcucha błędu użyto bardzo ogólnych sformułowań, których powinno się unikać podczas pracy z FMEA.
| Nr | Błąd | Przyczyna | Skutek |
| 1 | Niedociągnięcia w procesie wytwarzania silnika | Niewłaściwe parametry procesu | Niedoskonałe osiągi |
| 2 | Błędy w montażu podwozia | Niewłaściwe mocowanie części | Problemy z układem kierowniczym |
| 3 | Niedokładne malowanie | Niewłaściwe warunki malowania | Wady estetyczne |
| 4 | Błędy w montażu wnętrza | Niewłaściwe połączenia i mocowania | Wady ergonomii i estetyki |
| 5 | Niewłaściwie ustawione koła | Niedokładność ustawienia osi i kół | Problemy z prowadzeniem i zużyciem opon |
| 6 | Wadliwe oprogramowanie systemu ABS | Błędy w kodowaniu oprogramowania | Problemy z hamowaniem |
| 7 | Brak przeprowadzenia testów jakościowych przed wyjściem produktu z fabryki | Niedostateczna kontrola jakości | Wady ukryte, problemy bezpieczeństwa |
Jednakże łańcuch błędu w analizie FMEA wg połączonego podejścia AIAG – VDA wg przedstawionego powyżej rysunku charakteryzuje się jeszcze dokładniejszą logiką.
Jeśli zamienimy miejscami pewne kolumny jak poniżej, będziemy mieli wyraźniejsze powiązanie naszego potencjalnego błędu z analizą wykonywaną w 7 krokach. Dodatkowo zyskamy dokładniejszą możliwość analizy zgodnie z logiką rozumowania przyczyny – błędu – skutku, a także łatwość oceny na podstawie dotkliwości, występowania i wykrywania.
| Nr | Skutek | Błąd | Przyczyna |
| 1 | Niedoskonałe osiągi | Niedociągnięcia w procesie wytwarzania silnika | Niewłaściwe parametry procesu |
| 2 | Problemy z układem kierowniczym | Błędy w montażu podwozia | Niewłaściwe mocowanie części |
| 3 | Wady estetyczne | Niedokładne malowanie | Niewłaściwe warunki malowania |
| 4 | Wady ergonomii i estetyki | Błędy w montażu wnętrza | Niewłaściwe połączenia i mocowania |
| 5 | Problemy z prowadzeniem i zużyciem opon | Niewłaściwie ustawione koła | Niedokładność ustawienia osi i kół |
| 6 | Problemy z hamowaniem | Wadliwe oprogramowanie systemu ABS | Błędy w kodowaniu oprogramowania |
| 7 | Wady ukryte, problemy bezpieczeństwa | Brak przeprowadzenia testów jakościowych przed wyjściem produktu z fabryki | Niedostateczna kontrola jakości |
O czym warto pamiętać?
Pamiętajmy, że w FMEA AIAG – VDA:
- Skutek błędu definiuje się jako konsekwencje rodzaju błędu. Dla DFMEA należy opisać skutek dla następnego poziomu integracji wyrobu (wewnętrzny lub zewnętrzny) i dla użytkownika końcowego, który będzie kierował pojazdem (zewnętrzny), oraz regulacje rządowe (regulacyjny), jeśli ma to zastosowanie. Skutki błędu dla PFMEA odnoszą się do funkcji elementu procesu (system, podsystem, element części lub nazwa procesu). Skutki błędu opisuje się w kategoriach tego, co klient może zauważyć albo czego może doświadczyć.
Klientami mogą być:
- Klienci wewnętrzni (następna operacja/późniejsza operacja/cele operacyjne)
- Klienci zewnętrzni (dostawca następnego poziomu/OEM/sprzedawca)
- Organy ustawodawcze
- Użytkownik końcowy wyrobu/operator
2. Rodzaj błędu definiuje się jako sposób, w jaki element może nie spełnić lub nie dostarczyć zamierzonej funkcji.
3. Przyczyna błędu jest wskazaniem, dlaczego dany rodzaj błędu mógł wystąpić. Konsekwencją przyczyny jest rodzaj błędu.
Podsumowując:
Analiza łańcucha błędu pozwala na identyfikację kluczowych punktów, w których należy wprowadzić zmiany lub usprawnienia w celu minimalizacji ryzyka powstawania błędów i zapewnienia wysokiej jakości końcowego produktu.
Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej o analizie FMEA wg AIAG-VDA, zapraszam do zapoznania się z ofertą szkoleń Qualitywise.
Weź udział w moim badaniu i odbierz listę wymagań FMEA w IATF 16949:2016
Zapraszam cię do wypełnienia krótkiej ankiety o „20 przykładach błędnie wdrożonego FMEA wg AIAG-VDA powodujących niezgodności w audytach IATF 16949 w branży motoryzacyjnej.”
W tej ankiecie zebrałam swoje doświadczenia, które chcę Ci przedstawić. Mogą one być również pomocne dla Ciebie w uniknięciu potencjalnych niezgodności podczas audytu IATF 16949. Chciałbym jednak dowiedzieć się od Ciebie, czy masz może inne problemy/ spostrzeżenia podczas pracy z FMEA.
Jako podziękowanie po wypełnieniu ankiety przygotowałam dla Ciebie listę wszystkich wymagań FMEA w IATF 16949:2016.
Mam nadzieję, że artykuł Cię zainteresował.
Dziękuję za Twoją obecność.
dr inż. Agata Lewkowska
PS. Jeśli mogę Ci pomóc w kwestiach zarządzania jakością, zapraszam do kontaktu. Możesz też dołączyć do mojej grupy na Facebooku: ISO 9001 & IATF 16949 QualityWise Group.
Dla osób chcących dowiedzieć się więcej:
PN-EN ISO 9000:2016, Systemy zarządzania jakością. Podstawy i terminologia, Polski Komitet Normalizacyjny, Warszawa 2016, pkt. 3.7.9
FMEA AIAG-VDA, wydanie 1, 2019
Wszystkie treści zawarte na stronie qualitywise.pl są prywatną interpretacją ogólnie dostępnych informacji. Jakakolwiek zbieżność opisanych sytuacji z osobami, organizacjami, firmami jest przypadkowa. Treści przedstawione na stronie qualitywise.pl nie prezentują poglądów jakichkolwiek firm czy też instytucji.
